【文章精选】李力、郑英丨总额预付制下县域医共体激励约束机制分析：个人利益与集体利益的冲突丨2023年第1期
总额预付制下县域医共体激励约束机制分析：个人利益与集体利益的冲突
◉李力 郑英
【摘要】县域医共体是我国探索构建协同整合医疗卫生服务体系的重要实践形式之一，总额预付制是调和医共体内部利益矛盾、解决集体行动困境的核心政策工具。本研究提出县域医共体激励约束机制的分析框架及其理想化属性，并结合县域医共体典型案例，探讨县域医共体内部个人利益与集体利益冲突的原因，如具有较强信息优势与控制力的行动者在政策制定过程中发挥作用相对较弱，医共体内部信息对称性、博弈的公平性有待提升，同时现实中的医保结余对集体行动激励作用较弱，医保支付价、薪酬等配套政策工具对于引导个体行为与集体目标相一致的作用也相对有限等。建议进一步完善多元主体参与的良性协商与沟通机制，推动医务人员等具有较强信息优势与控制力的行动主体参与医保资金使用的决策过程；促进医疗医保医药协同发展与治理，建立以协商与准入为核心的医保支付价形成机制；基于公开、平等的谈判与协商机制，建立更加科学的预付总额核定机制与风险分担机制；建立信息披露机制与“村医”守门人制度等。
【关键词】县域医共体；总额预付制；激励约束机制；利益冲突
【作者介绍】李力：中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心助理研究员、中国社会科学院大学社会与民族学院社会学博士研究生，li.li@imicams.ac.cn；郑英（通讯作者）：中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心副研究员，zheng.ying@imicams.ac.cn。
【引用格式】李力 郑英. 总额预付制下县域医共体激励约束机制分析: 个人利益与集体利益的冲突[J]. 公共管理与政策评论, 2023, 12(1): 140-155.
—文章结构—
一、问题的提出
二、总额预付制下县域医共体激励约束机制分析框架
（一）多中心治理的内涵与假定
（二）应用规则与行动舞台的作用关系
（三）总额预付制下县域医共体激励约束机制分析框架
三、激励约束机制的理想化特征：个人利益与集体利益相一致
（一）以初级卫生保健服务提供者为核心、多元主体参与的网络化治理结构
（二）建立公开、透明的谈判与协商机制，实现完全信息博弈
（三）以守门人制度为基础，功能定位明确、转诊流程清晰的分工协作机制
（四）形成健康为导向、协同整合的集体行动模式，促进区域健康水平提升，以实现预付总额有所结余
（五）满足不同层级、不同类型医疗卫生机构管理者与医生的利益诉求
四、理想化激励约束机制的实现困境：个人利益与集体利益冲突的原因分析
（一）案例概况
（二）个人利益与集体利益冲突的原因分析
五、激励约束机制的构建策略：调和个人利益与集体利益的冲突
（一）构建参与主体多元化、结构网络化的治理机制是完善利益协调机制的基础
（二）以价值为核心，进一步深化医疗卫生服务价格、医保支付标准、薪酬分配机制等利益协调机制改革
（三）基于公开、平等的谈判与协商机制，建立更加科学的总额预付制与风险分担机制
（四）建立信息披露机制与“村医”守门人制度有利于解决信息不对称问题，提高实现有效治理的可能性
一、问题的提出
为应对人口老龄化、疾病谱变化等多种因素所带来的挑战，构建以人为中心的整合型医疗卫生服务体系、解决医疗卫生服务体系的碎片化问题已成为大部分国家卫生改革的共识性思路。我国以分级诊疗制度建设为主线，以优质高效医疗卫生服务体系为抓手，探索构建以人为中心的整合型医疗卫生服务体系。县域医疗卫生服务共同体（以下简称“县域医共体”），是我国构建以人为中心的整合型医疗卫生服务体系的重要实践形式之一，是指在一定县级行政区划范围内，由县级公立医院牵头，联合若干基层医疗卫生机构，建立一个至若干个县域医共体。截至2021年3月底，我国已建成县域医共体4028个。随改革的不断深入，县域医共体内部出现了不同层级、不同类型的医疗卫生服务提供者之间联而不动等现象，说明个体层面、机构层面、县域医共体层面的潜在利益矛盾仍然存在，面临着公共物品供给中常见的集体行动困境，需要进一步构建相容的激励约束机制，有效协调与消除个体与集体之间的利益矛盾，切实形成“利益共同体”以解决这一困境。
目前，总额预付制已成为县域医共体内部构建相容激励约束机制的核心政策工具。总额预付是按一定方式分配给一定范围的医疗卫生机构或医疗卫生体系固定数量资源，以促使医疗卫生服务提供方在预算约束下做出最有利于患者的行为并尽可能控制医疗卫生服务成本，获得最大利润，以实现控制总体医疗卫生支出，保证民众享受合理、可负担的医疗卫生服务的目的。总额预付制具有价格调整（price adjustment）、按人头支付的健康方案（capitated payments to the healthplans）、限制供给者预算（limiting a provider’s budget）三种约束机制，我国县域医共体改革中采用了后两种实施方案，即以单一县域医共体为单位，对医疗卫生服务提供方支付固定金额，预算和实际支出之间的差额作为利润或者损失。2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出在县域组建医疗共同体，重点探索以县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理；充分发挥县级公立医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗卫生服务体系。同年，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》进一步明确提出医保支付制度改革是调节医疗卫生服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，推行多元复合医保支付方式，探索对纵向合作的医联体等分工协作机制实行医保总额预付。2019年，国家卫生健康委、国家中医药局出台《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》要求深化医保支付方式改革，完善医保总额付费等多种付费方式，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制。2020年，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室出台《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》明确要求制定适合县域医共体特点的支付政策，探索医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核、结余留用、合理超支分担。
从我国改革实践来看，总额预付制在控制县域医共体医疗费用支出、避免过度医疗行为等方面发挥了一定的积极作用，然而由于县域医共体内部的激励约束机制，无法有效协调、充分消除各方利益的冲突与矛盾，与创建真正的“利益共同体”仍存在差距，如总额预付制下的县域医共体内部仍然存在拒收病人、建议病人转院、倾向于接受非医保患者、避免使用高价药和高值耗材等与功能定位不相符的行为。
为解决上述问题，在总额预付制前提下，进一步完善县域医共体内部的激励约束机制。研究初期，多数研究者主要聚焦于预算总额能否满足合理医疗卫生需求的问题，基于成本定价法的思路，提出利用更加完善的公式与数据资源确定更加科学合理的预算总额，强调建立与政策目标相一致的激励约束机制，涵盖健康结果、满意度等指标。如胡晓梅等提出拨付医保基金应该能够满足服务开展的合理诉求，从结构、过程、结果等维度，加强对服务质量、居民健康改善结果的考核管理，避免按人头总额预付所造成的服务供给的数量不足或质量下降等问题；朱妍等提出期初总额如果偏差过大会影响基本医疗卫生服务质量，也可能打击医疗机构控费积极性，对于年终费用超支、结余的方式也有待探讨，建议应尽可能多地获得数据来支撑测算，并开发科学可行的预测公式；卢芸芝等提出总额预付制存在确定思路与实际需求脱节、测算方法与分配方式科学性和合理性不足、监督考核不够透明等问题，应完善科学测算、统筹调配等措施；朱晓丽等提出总额预付标准的设定缺乏基于风险调整的测算机制，部分实行总额预付制地区的区域医联体尚未实现结余，对于牵头医院的激励机制还有待观察。
随着研究的不断深入，另一些研究者从治理视角出发，以集体行动的困境这一研究问题为切入点，提出应基于谈判与协商等方式，确定预算总额并进一步完善县域医共体内部医疗卫生机构层面、服务提供者层面（特别是医生）的激励约束机制等。这些研究者指出成本定价法本身存在诸多问题，加之受限于我国医疗卫生服务成本、供给数量以及服务质量的监测和统计数据精度较低等情况，单纯依靠数据、公式等合理预测总额的可行性有待商榷；并提出总额预付制下的县域医共体内部医疗卫生服务提供者的不合理竞争、非协作等行为的实质是集体行动的困境尚未解决，核心是个人利益与集体利益之间的矛盾仍然存在，应在协商与谈判的基础上，完善利益共享机制，特别是强化作为关键靶点的医生行为的激励约束机制。如姚中进等基于协同治理综合分析模型，提出利益共享是医联体利益相关者协同治理的目标，在集体行动逻辑中，任何一方利用权势损害另一方的利益，都难以达到集体行动的目的，医联体利益相关者应具有平等利益诉求表达的权利，建立平等的利益诉求和表达机制，在此基础上明确各参与主体的职责并建立考核机制，形成利益共享机制。张圣捷等从行动者中心制度的理论视角出发，提出在强化组织领导基础上，可以利用网络谈判方式，通过博弈建立适用于紧密型县域医共体的利益协调机制，并且指出基层医疗卫生机构及医护人员缺乏有效激励机制和联动机制是协作的阻碍因素之一。然而，这些研究对于总额预付制下县域医共体内部医疗卫生服务提供者行为的激励约束机制有待更加深入的探讨，特别是激励约束机制所包含的关键政策工具，以及这些政策工具如何影响医疗卫生机构管理者、医生的行为，形成与政策目标相一致的集体行动有待更加清晰地描述。
多中心治理主要研究公共池塘资源（public pool resource）的治理问题，被称为是利维坦与私有化之外，解决集体行动困境的第三条路径。同时，该理论提出的制度分析和发展框架（Institutional Analysis and Development，IAD），遵从结构功能主义的制度-行为-结果的基本逻辑，特别是应用规则（rules-in-use）对行动舞台（action arena）的作用关系，能够细致描述激励约束相关的制度因素及其作为外生变量，对个体行为的直接影响与作用路径，以及个体行为互动所产生的集体行动及其可能结果。因此，本研究借鉴IAD框架中的应用规则对行动情景的作用关系，以总额预付制下的单一县域医共体为分析对象，进一步细化总额预付制下县域医共体激励约束机制的内部结构与政策工具，及其对于县域医共体内部医疗卫生服务机构管理者、医生行为的影响路径；基于多中心治理的视角，分析在总额预付制前提下，能够实现协同整合这一集体行动的理想化激励约束机制；将理想化的激励约束机制与典型地区的改革实践进行对比，探讨总额预付制下的县域医共体激励约束机制所面临的现实困境并提出相应建议，为进一步完善与建立总额预付制下的县域医共体的激励约束机制，推进我国分级诊疗制度建设，实现医疗卫生服务体系的高效与优质发展提供一定的参考与借鉴。
二、总额预付制下县域医共体激励约束机制分析框架
（一）多中心治理的内涵与假定
多中心治理主要研究公共池塘资源的治理问题，具体是指小规模的公共事务治理中，一群委托人是如何把自己组织起来，进行有效自主治理。多中心治理的有效实现需要具备三个基本假定：（1）信息对称，即组织成员之间的沟通与交流相对容易，每位成员对组织熟知度相对较高；（2）个体能够影响改变规则，即组织成员能够自由表达主张，并通过建议、合作等行为，改变与影响组织的结构和规则；（3）具有信任与依赖，即组织成员之间存在信任和依赖感，能够有效合作。生物物理属性是早期事件结构的扩展，本身没有太大变化，而他们增加了认知可能对选择与行为的影响，这也是回应公共行政的认知选择问题。对于共同体属性，主要是突出共同体中成员的资源初始分配情况、同质性水平、共同理解和信任情况等。
（二）应用规则与行动舞台的作用关系
IAD框架是研究多中心治理的重要分析框架，包括三部分，即外生变量、行动舞台、评估结果，分析在既定外生变量条件下，行动主体的相互关系与行为结果，能够反映行动者所可获得的资源、信息与行为决策过程。外生变量包括自然物质条件（bio-physical conditions）、共同体属性（attributes of community）和应用规则（rules-in-use）三类。应用规则最为重要，可划分为立宪选择、集体选择和操作三个层次的分析，包含七个具体规则，即位置规则、边界规则、权威规则、聚合规则、范围规则、信息规则、收益规则；行动舞台由行动情境（action situation）和行动者（participants）构成，包含与行动者决策行为直接相关的七个变量，即行动者、行动者的身份、容许行为、潜在结果、控制力、收益与成本。每一个应用规则分别对应一个变量，应用规则通过影响行动情境中的变量，影响个体决策行为，个体决策行为形成集体行动并产生实际的组织行为结果，评价该结果与组织目标之间的差距，可进一步改进应用规则，形成由政策制定到调整的闭环结构。一个行动情境内，七类规则并不一定全部存在，可能缺失任意一类或多类，使对应变量处于无规则直接约束的默认状态（见图1）。
（三）总额预付制下县域医共体激励约束机制分析框架
基于IAD框架，从自然物质条件来看，总额预付制具有公共池塘资源的属性；共同体属性涉及信息对称、改变与影响规则、信任与依赖等多中心治理前提假设相关的初始情况，如县域医共体内的管理者、医生之间的信息对称性、经营管理自主权范围、信任与依赖程度等，会受到应用规则结构的影响。县域内仍具有农村熟人社会特征，村医、乡镇卫生院的医生、县级公立医院的医生之间具有一定先天的社会资本，容易建立信任和依赖，便于组织成员之间开展有效合作，同时医生具有信息优势和诊疗决策权，在现实中这样的“下级”可能比“上级”更具势力。
本研究的重点是应用规则与行动模式的相互关系，以总额预付制为前提，以单一县域医共体内部的医疗卫生服务提供方为研究对象，构建总额预付制下县域医共体激励约束机制分析框架，聚焦于集体选择层面、操作层面的制度，重点分析应用规则对于医疗卫生机构管理者、医生行为决策的影响机制。具体来看，一是总额预付资金使用的决策与执行机制。这由位置规则、边界规则、聚合规则、信息规则组成，决定了医疗卫生机构管理者、医生等对于总额预付资金使用规则决策的影响力，以及执行过程中的控制力。二是总额预付资金使用的行为目标和激励机制。其受决策与执行机制的约束，由范围规则、权威规则、收益规则、信息规则构成，其中范围规则是县域医共体所要实现的公共目标（如健康水平提升、区域医疗卫生费用合理下降等）；权威规则是为了实现公共目标，规定了医疗卫生机构管理者、医生协作行为的具体要求，如医疗卫生机构的功能定位，以及医生的上转、下转行为等；收益规则是规定了医疗卫生机构、医生的收益与成本，如总额预付金额、结余及其分配比例、医疗卫生服务价格、医保支付价格、医疗卫生服务成本、薪酬分配比例等。三是县域医共体行为模式与结果。在上述规则的影响下，医疗卫生服务机构管理者、医生的行为，形成了县域医共体的集体行动与结果，将这一结果与范围规则进行比较与评价反馈，可以对应用规则进行调整。值得注意的是，信息规则贯穿始终，是激励约束机制的重要组成部分（见图2）。
三、激励约束机制的理想化特征：个人利益与集体利益相一致
（一）以初级卫生保健服务提供者为核心、多元主体参与的网络化治理结构
将县域医共体内参与总额预付资金使用的多元利益主体嵌入治理网络中，包括公立医院、乡镇卫生院、村卫生室的管理者与医生等。将不同层级、不同类型的医疗卫生机构均视为一个网络节点，在总额预付资金使用规则、奖惩措施等政策制定与实施的建议、决策和监督方面，赋予相对平等的权利，其中村医作为居民的健康与费用守门人，在居民医保资金使用与维护的决策和监督等方面发挥重要作用，实现医疗卫生服务提供方能够有效参与决策，并对执行过程开展有效监督。
（二）建立公开、透明的谈判与协商机制，实现完全信息博弈
基于网络化的治理结构，在公开透明的信息规则下，县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室等的管理者与医生，作为“理性人”，以自我利益最大化为目标进入公共物品的博弈中，在相对公平的地位上，开展谈判、协商、签订合同等，在不断地博弈竞争中，形成合理的功能定位与分工协作机制，以及总额预付金额、医疗卫生服务价格、医保支付价等的合理标准。这也满足了多中心治理的前提，即不同利益者之间信息对称、能够改变与影响规则、信任与依赖。
（三）以守门人制度为基础，功能定位明确、转诊流程清晰的分工协作机制
村卫生室及村医（作为家庭医生）承担居民健康与费用守门人的职能，以居民健康需求为核心，给予适当的健康教育、诊疗服务、向乡镇卫生院上转患者、接受下转患者等服务；乡镇卫生院及其医生接受村医转诊患者，给予患者适当治疗，在病情转归期、康复期等平稳时期可以下转给村医，或疾病更加严重，超过乡镇卫生院诊疗能力范围，可上转至县医院，转诊过程中其会与患者及其家属、村医、县级公立医院医生等积极沟通；县级公立医院及其医生接受乡镇卫生院医生上转患者，给予患者适当治疗，在病情转归期、康复期等平稳时期可以下转给乡镇卫生院医生，或疾病更加严重，超过县级公立医院服务能力范围，可上转至县域外就诊，转诊过程中其会与患者及其家属、村医、县级公立医院医生等积极沟通。
（四）形成健康为导向、协同整合的集体行动模式，促进区域健康水平提升，以实现预付总额有所结余
理想的集体行动模式是县域内的医疗卫生服务提供机构及其内部的直接提供者（如医生等）等能够自发合作，形成以健康为导向的医疗卫生服务秩序。具体来看，居民作为自身健康第一责任人，积极维护自身健康，自感病情较轻、较缓时首先去村医处就诊；村医承担居民健康与费用守门人的职能，数量相对较多、散在分布的村医居于核心地位，与不同机构的医生建立协作关系，形成多中心、网络化的医疗卫生服务体系，共同给予患者合理的治疗、转诊服务，不存在推诿、虹吸患者等非协作行为。
理想行动模式下（即协作行为，下同），县域医共体所覆盖人群的健康水平提升，医疗卫生总费用下降；非理想行动模式下（即非协作行为，下同），区域健康水平下降，区域医疗卫生总费用上升。设预期覆盖人群健康水平为H0、预期覆盖人群医疗卫生总费用设为S0；理想行动模式下分别为H1、S1；非理想行动模式下分别为H2、S2；满足H1>H0>H2、0<S1<S0<S2。
（五）满足不同层级、不同类型医疗卫生机构管理者与医生的利益诉求
一般而言，公立医疗卫生机构的收益规则涉及财政补助、医保支付价、医疗卫生服务价格等外部收益规则，以及薪酬分配等内部收益规则。在理论上，总额预付制应该对于单一县域医共体具有相对硬性的预算约束作用，预付总额应该能够覆盖合理医疗卫生费用（S0），因此理想情境下暂时不讨论财政补偿等其他筹资渠道，医疗卫生服务价格由医保支付价格替代。
设预付总额设为Sd0、预期患者自付比为α0、县域医共体整体的医疗卫生服务成本设为C医共体0，医保结余设为S医保结余0、α0=0、S医保结余0=Sd0-C医共体0。在理想化集体行动模式时，县域医共体的成本与结余分别为C医共体1、S医保结余1，S医保结余1=Sd0-C医共体1>0；非理想化时，成本与结余分别为C医共体2、S医保结余2，S医保结余2=Sd0-C医共体2<0。
理想情况下，单体医疗卫生机构的收益应仅来自医保结余资金。设单体医疗卫生机构中，单次医疗卫生服务价格为P服务价格i0、单次医疗卫生服务医保支付价为P医保支付i0、单次医疗卫生服务成本为C服务成本i、单体医疗卫生机构的实际服务次数为N实际i0、单体医疗卫生机构的理论服务次数为N理论i0，Sd0=∑P医保支付i0*N理论i0，C医共体0=∑C服务成本i*N实际i0。在这一前提条件下，单体医疗卫生机构的协作行为收益大于非协作行为，内部不同类型、不同层级医疗卫生机构的管理者能够在交互网络中通过反复博弈，形成各方满意的行动与分配方案。设单个机构所获得预付总额的金额为Sdi0、医疗卫生服务成本为C机构i0、利润为P机构i0、占医保结余的比例为β机构i0，（i=1、2、3，1=村卫生室、2=乡镇卫生院、3=县级公立医院），P机构i0=Sdi0-C机构i0，Sd0=∑Sdi0、C医共体0=∑C机构i0、S医保结余0=∑P机构i0、P机构i0=S医保结余0*βi0。在理想化集体行动模式下，分别为C机构i1、Sdi1、P机构i1、βi1，P机构i1=S医保结余1*βi1，P机构i1=Sdi1-C机构i1>0，S医保结余1=∑P机构i1>0；非理想化时，分别为C机构i2、Sdi2、P机构i2、βi2，P机构i2=S医保结余2*βi2，P机构i2=Sdi2-C机构i2<0，S医保结余2=∑P机构i2<0。
个人收益规则涉及医保支付方式与标准、薪酬分配机制与水平，在协作行为收益大于非协作行为的前提下，对于医疗卫生机构内部所产生的成本、收益，医生可以与医院管理者进行反复博弈，形成医生满意的薪酬水平。设单个医生所获得的预付总额的金额为Sdi医生0、医疗卫生服务成本为C医生i0、薪酬为P医生i0、占机构利润的比例为β医生i0（（i=1、2、3，1=村卫生室、2=乡镇卫生院、3=县级公立医院），P医生i0=Sdi医生0-C医生i0，Sd0=∑Sdi医生0、C机构i0=∑C医生i0、P机构i0=∑P医生i0、P医生i0=P机构i0*β医生i0。理想化个体行动模式时，分别为C医生i1、Sdi医生1、P机构i1，P医生i1=P机构i1*β医生i1，P医生i1=Sdi医生1-C医生i1>0，P机构i1=∑P医生i1>0；非理想化时，分别为C医生i2、Sdi医生2、P机构i2，P医生i2=P机构i2*β医生i2，P医生i2=Sdi医生2-C医生i2<0，P机构i2=∑P医生i2<0。
四、理想化激励约束机制的实现困境：个人利益与集体利益冲突的原因分析
（一）案例概况
安徽省天长市在县域医共体建设方面，取得了有目共睹的成效，被誉为值得在全国推广与借鉴的“天长模式”。天长市是安徽省县级市，由安徽省人民政府直接管辖，暂时委托滁州市代为管理，是全国经济百强县之一，也是南京都市圈县级城市之一。该市位于安徽省东部，地理位置优越、交通便捷，下辖14个镇、2个街道，面积1770平方千米。截至2021年年底，天长市户籍人口数62.9万人。随着2009年新一轮医疗卫生体制改革的启动，天长市开展了基层医药卫生体制综合改革工作。将原有基层医疗卫生机构合并重组并全面实施药品零差率销售、人员聘用管理、与工资直接挂钩的绩效考核制度等。2012年，国务院办公厅出台《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，公立医院改革重点转向隶属关系相对单一、利益相关相对简单的县级公立医院，在311个县启动县级公立医院综合改革试点，天长市被列为全国首批基层公立医院综合改革试点县之一。天长市成立了以市委书记、市长共同担任组长的县级公立医院综合改革领导小组，建立市长任主任的公立医院管理委员会，进一步调整医疗卫生服务价格；以单体县级公立医院为单位，实施新农合总额预付制，明确医疗卫生机构功能定位、转诊转院制度、技术协作等分工协作机制。随着改革深入，由于缺乏有效激励约束机制，县级公立医院与乡镇卫生院之间的分工协作机制无法实现真正的运行，体系碎片化问题依然突出，特别是出现患者被虹吸到县级公立医院，使得社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生等基层医疗卫生机构的发展陷入洼地等现象。
2015年，安徽省出台《关于开展县域医共体试点的指导意见》，在省域内的15个县开展试点，天长市成为第一批试点县之一。同年6月，天长市启动试点工作。在前期改革基础上，以市人民医院、中医院和天康医院作为牵头单位，与基层医疗卫生机构组建三个医共体，牵头医院对医共体内人、财、物统一管理。以医共体为单位，继续在新农合范围内，实施“总额预付、超支不补、结余留用”的总额预付制，结余由县级医院、基层医疗卫生机构、村卫生室按照6∶3∶1的比例分配，同时综合推进财政补偿与保障机制、人员薪酬分配机制等配套改革。2016年，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。2017年，天长市所在的滁州市被列为安徽省医保管理改革试点地区。2018年，天长市按照市级统一部署，整合城镇居民基本医保和新农合，组建医疗保障基金管理中心，隶属公立医院管理委员会，执行滁州市统一政策规定。自此，天长市总额预付制实施范围，由新农合扩展为城镇居民基本医保，医共体结余资金收回全市统筹使用，不再用于医共体内部分配，并提高了县域外就诊报销比，同年民营医院退出（县域医共体由3家变为2家）。2019年落实安徽省“两包三单六贯通”的建设路径，2021年成为县域医共体医防融合机制的省级试点县之一，县域综合医改不断向纵深发展。当前，天长市县域医共体政策经过一段时期的发展与变化，虽已取得一定成效，但仍存在个体利益与集体利益的冲突。
（二）个人利益与集体利益冲突的原因分析
1.决策与执行机制：非网络化、信息不对称、非公平博弈
（1）初步形成以政府为主导、多元主体参与的治理结构，但基层医疗卫生机构、医生等发挥的作用相对有限。
理想化的激励约束机制中，从身份规则、范围规则、聚合规则和信息规则来看，医疗卫生机构、医生均作为有限理性的利益相关主体，应被赋予参与规则的制定、执行与监督的权利，在网络化的权利结构中通过循环往复地沟通交流，将冲突与矛盾化解，减少政策的执行阻力。然而，天长市的县级卫生行政部门、县级公立医院、乡镇卫生院管理者等对于规则的监督权相对较强，而医疗卫生服务的直接提供者，如县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室的医生对规则的建议与监督权相对较弱且没有明确渠道与机制。无论是县域医共体内部的各级管理部门、医务人员等对于医保使用具体情况的了解要远多于市级医保管理部门，特别是医疗卫生服务直接提供者（包括临床医生、护士等），他们是医保资金实际的使用者与决策者，在现实中这样的“下级”在行动情境中可能比“上级”更具势力，但与其他相关利益主体相比，在医保支付价、医疗卫生服务价格、薪酬分配机制等决策环节中，他们的参与程度相对不足，这可能影响其主动执行政策的积极性，不利于减少政策执行阻力，使得县域医共体更可能面临组织成本增高的问题。
具体来看，一是财政补助、医保支付价格、医疗卫生服务价格等外部收益规则的决策主体相对单一，建议与监督主体相对较为多元。滁州市医保局负责决策区域内医保资金的使用规则并对执行情况进行监督，包括预付总额的金额、支付单元与标准、医疗卫生服务价格等；天长市是在医改小组（市委书记、市长任组长）的领导下推进总额预付制下县域医共体建设，医改领导小组可以对总额预付制的相关政策，向滁州市医保局提出建议并监督属地的执行情况，但无法决定区域内医保使用规则；市长任主任的公立医院管理委员会（简称市医管委，设在市卫生健康委内部），履行政府办医职能，推进县域内医共体改革，具有向滁州市医保局提出建议并监督属地执行情况的权利，但无法决定具体使用规则；县域医共体内部建立了由牵头医院、基层医疗卫生机构组成的治理结构，初步构建理事会（县级公立医院、乡镇卫生院的院长等组成）和牵头医院两级管理体制，理事会和牵头医院对医保资金使用规则具有建议权和执行监督权；医务人员和患者也具有一定的建议权和执行监督权，但参与途径相对不明确。
二是县域医共体内部治理主体逐步呈现多元化特点，其中县级公立医院主要管理者是县域医共体内部收益规则的主要决策与监督者，基层医疗卫生机构管理者与医务人员等作为执行者。县级政府作为制度供给者，赋予县域医共体更大经营自主权。成立天长市医共体管理委员会（简称医管委），将相关职能部门（市卫生计生委、市编办市编办、市发改委、市财政局、市人社局、市场监督管理局、市委宣传部、市公立医院）的办医权收归医管委统一决策；医管委则负责对县域医共体考核，考核结果与牵头医院院长年薪、财政拨款等挂钩；县域医共体内部成立理事会，由牵头医院、基层医疗卫生机构的主要管理者组成，负责重大事项决策，牵头医院对成员单位实行不同程度的一体化管理；医管委按照“能放全部放”的原则，将人才招聘、人事任命、薪酬分配、绩效考核等相关权力下放给牵头医院，在各成员单位保持资产归属、独立法人、功能、财政投入和职工身份不变基础上，实行行政、人事、财务、质量、药械、医保、公卫、信息等“八统一”管理；牵头医院负责制定基层医疗卫生机构考核方案，考核结果与财政补助和基本公共卫生服务经费挂钩。
（2）信息共享与公开程度相对有限，对信息不对称治理问题的解决能力较弱。
信息高度不对称是医疗卫生服务市场的特点之一。理想情况下，县域医共体内部拥有互联互通的信息系统与相应的信息披露机制，使得不同层级、不同类型医疗卫生服务提供者之间的信息不对称程度降低。同时，在以村医为核心的网络化医疗卫生服务体系中，村医作为居民代理人，与居民之间具有良好的信任与依赖关系，参与健康管理、治疗、转诊等诊疗全过程的决策，可以减弱居民与其他医疗卫生服务提供者之间的信息不对称程度。
天长市积极推进互联互通的信息系统以及家庭医生签约制。例如，积极实施智慧医疗与家庭医生签约服务，进一步完善全员人口、电子健康档案、电子病历三大基础数据库建设，推进由辅助诊断子系统、慢性病智能管理子系统、远程会诊接入系统、PAD移动终端等组成的“智医助理”系统；强化医疗卫生机构与公共卫生机构的信息互联互通等；推进天长市人民医院通过国家电子病历应用五级评价，智慧医院服务三级评估等。但天长市的县域医共体内部家庭医生制度尚处于发展初期，县级公立医院、乡镇卫生院、村医之间的信息连续性仍有待提升，村医与真正成为居民健康与费用“守门人”的要求存在一定差距，对于信任关系、信息对称这两项多中心治理前提条件可能暂时无法充分满足，这也削弱了多中心治理的有效性（见表1）。
2.组织目标与激励机制：个人利益逻辑与集体利益逻辑的冲突
（1）总额预付制实施范围有所扩大，但县域医共体整体仍面临软性预算约束，超支所带来的成本控制压力减弱。
理论上，总额预付资金作为县域医共体唯一或者具有绝对优势的资金来源，将基本医保所带来的医疗卫生服务收入转变为成本，使得县域医共体面临硬性预算约束，倒逼县域医共体控制医疗卫生费用不合理上涨。在硬性预算约束下，非理想化的集体行动模式会使得医共体亏损，成本与结余分别为C医共体2、S医保结余2，S医保结余2=Sd0-C医共体2<0。这种成本压力与竞争压力叠加，进一步促进了合理节约医疗卫生服务成本的行为。
2016年，天长市将总额预付制的实施范围由新农合扩展到城乡居民基本医保，即将当年筹集资金全部纳入预算，按照当年筹资标准补足当年应存风险金，剩余资金按95%预算给县域医共体包干，不限制患者就医自由，允许患者在县域医共体之间流动，县域医共体之间以“服务购买”方式相互结算，县域内就诊所产生的门诊、住院、转诊和县域外住院等费用，从预付总额中扣除，超支不补、结余留用。2019年，按照安徽省“两包三单六贯通”的建设路径要求，将基本医保基金和基本公共卫生服务资金打包预付给县域医共体，即除了医保基金之外，每年将基本公共卫生经费预拨到两家牵头医院，按照“先预拨、后结算”的原则，制定基本公共卫生服务资金包干分配和使用考核政策，实行预拨、考核、结算制，经费结算与项目完成情况和家庭医生签约服务工作挂钩。
同时，县域医共体之间形成一定的良性竞争与合作的关系。单个县域医共体内部，不同层级、不同类型的医疗卫生机构分工定位明确；允许患者在县域医共体之间流动，医共体间以“服务购买”方式相互结算；天长市人民医院定位于侧重治重病、治大病，其创建了卒中、胸痛、肿瘤等“六大中心”，特别是利用世界银行项目资金建成肿瘤专科和精神专科；天长市中医院则利用中医自身优势，组建高血压等慢性病管理中心、健康促进中心、康复中心和中医适宜技术中心等；牵头医院下辖的乡镇卫生院重点加强儿科、妇产科、康复医学科等特色科室建设，实现特色专科的业务增长，提升基层诊疗服务能力。
上述措施，试图发挥硬性预算约束和良性竞合机制的叠加效应，改变县域医共体特别是牵头医院的组织行为，倒逼各医疗卫生机构各自发挥所长，尽最大努力实现减少居民患病、控制不合理医药费用、降低外转患者比例、提升县域内就诊率等具体政策目标。
实际中，硬性预算约束与竞争压力对县域医共体组织行为改变的作用相对有限。一是县域医共体面临的预算约束的硬性程度相对不足。对于县域医共体而言，除了实施总额预付制的城乡居民基本医保外，资金来源还包括城镇职工基本医保、自费患者所带来的医疗卫生服务收入、财政补助等其他渠道。相较于城乡居民基本医保所预付的基金总额，城镇职工基本医保、财政补助等所产生收益的确定性与数额均相对较高。因此，天长市县域医共体理论上面临着硬性预算约束，在实际中所受到预算约束的硬性程度相对不足，特别是超额部分医疗卫生费用，可以通过城镇职工医保、患者自付等进行弥补，“超支不补”对县域医共体节约成本的激励作用有限。为简化讨论，县域医共体整体收益设为P县域医共体，将城镇职工基本医疗保险支出、患者自付和财政投入的总额共同视为城镇居民基本医保的患者自付部分带来的收益，设为P患者自付0，P县域医共体0=S医保结余0+P患者自付0，当满足其他渠道的收益高于超支部分时，即Sd0-C医共体2<0<P患者自付0时，县域医共体的收益恒大于0，则超支部分对县域医共体节约成本的激励作用进一步减弱。
二是县域医共体实际面临的竞争压力与政策预期之间存在一定差距。初期以市人民医院、中医院和天康医院作为牵头单位，与基层医疗卫生机构组建了三个医共体，随着天康医院退出县域医共体建设，目前仅剩市人民医院、中医院为牵头单位的两个县域医共体，由于市人民医院在医疗技术水平、口碑声誉等方面具有传统的竞争优势，更容易获得县域内居民的信任，因此医疗卫生服务利用可能会具有向市人民医牵头的县域医共体集中的趋势，这与利用患者用脚投票形成良性竞争格局的政策预期之间存在一定差距。
（2）医保结余资金对于形成以健康为导向、协同整合的集体行动模式的激励与引导作用有限。
理论上，县域医共体的医保结余为预付总额与医疗卫生服务成本之差，即S医保结余0=Sd0-C医共体0，因此县域医共体为获得更多结余，有降低医疗卫生服务成本的动力。成本可分为两类：一是合理的医疗卫生服务成本，即合理健康需求与诊疗行为带来的医疗卫生服务成本；二是不合理的医疗卫生服务成本，如重复治疗、检查等非协作、不合理的医疗卫生服务行为所产生的成本。其中，形成以健康为导向的服务秩序，有利于降低第一类成本，即县域医共体通过提升人群健康水平，减少医疗卫生总费用，使得医保资金有所结余。第二类成本有助于促进不同医疗卫生机构及提供者之间的服务协同，即促进县域医共体内的医疗卫生机构分工协作，减少重复、不必要的医疗卫生服务以及“撇奶油”行为（如推诿患者等）带来的医疗卫生费用，以合理降低医疗卫生服务成本。通过降低上述两类成本所获得的结余资金，经过充分协商，按各方满意的比例在县域医共体内部进行分配，使得不同医疗卫生机构及其人员能够共享结余所带来的收益。
在这一理论的利益逻辑下，天长市探索建立以健康为导向的综合服务模式，提高区域健康水平，降低上述两类成本，以获得更高的医保结余资金。例如，建立家庭医生签约制，由牵头医院医生、乡镇卫生院医生、村医组成团队服务，对签约群众提供定期随访、体检、健康指导等个性化服务；推进“双处方”制度，县级公立医院医生向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方，将医疗卫生服务的重心从看病治病向健康管理转变；构建以预防为主、防治结合的健康保障网，在县级公立医院设置健康管理中心，构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络等。自2016年起，天长市在建设县域医共体的过程中，逐步侧重疾病预防和慢病管理等方面，主要以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，对高血压和2型糖尿病患者，由政府统一免费发放基本药物，一月一发放、一月一随访。同时，发挥家庭医生签约服务团队作用，做实履约内容，将慢病管理效率作为医共体绩效考核标准等。
但在实际中，通过降低第一类成本来增加医保结余，在短期内难以实现。一方面，由于健康水平的提升是长期过程，并具有不确定性；另一方面，健康受到多种因素影响，医疗卫生技术的干预对发病率、患病率等疾病负担的影响有限，与医疗卫生技术干预无关的健康需求及其成本，可视为一种固定成本或常量。因此，在短期内不同医疗卫生机构通过形成以健康为中心、相互协同的服务模式，降低第一类成本，所能结余的医保资金有限且具有较大的不确定性。
同时，通过降低第二类成本、增加医保结余所带来的收益具有长期性、不确定性，对单体医疗卫生机构激励作用有限。实际中单体医疗卫生机构的收益来源为两部分，即提供医疗卫生服务的收益和县域医共体整体医保结余分配所带来的收益。相对于降低第二类成本所带来的收益，对单体医疗卫生机构而言，单次医疗卫生服务收益的短期性、确定性，对单体医疗卫生机构的激励作用更加明显。因此，通过协作降低第二类成本的动力也相对有限，而提高利润率、增加医疗卫生服务供给的动力仍然较高。从简化公式来看，县域医共体层面的医保结余为S医保结余0=∑医保支付i0*N理论i0-∑医保支付i0*N实际i0，而单体医疗卫生机构从医保资金中可获得的收益为P机构io=（P医保支付i0-C服务成本i0）*N实际i0+∑医保支付i0*（N理论i0-N实际i0）。
值得注意的是，自2018年之后结余部分上缴到市级医保局，由医保局在市域范围内统筹调配使用。医保结余由原先县域医共体内部分配，扩展至全市范围内统筹分配，使得实现“医保结余”这一公共目标的集体行动规模进一步扩大，集体行动的困难程度可能进一步加深。同时，预付总额的合理性存在争议。根据过去已经产生的医疗卫生费用、诊疗人次等数据所预测的医保预付总额，能否有效覆盖医疗卫生合理成本（第一类成本）尚存在一定的质疑与争议，这也进一步降低了医保结余的可能性，再次减弱医保结余对协作行为的激励作用。
（3）逐步理顺医保支付价体系，但与能够有效反映功能定位与劳动价值的政策目标之间仍存在一定差距，对协作行为的激励与引导作用相对有限。
除了医保结余所带来的长期激励之外，需要依靠与功能定位相一致、有效体现劳动价值的医保支付价、医疗卫生服务价格等政策工具，实现对医疗卫生服务体系提供方协作行为的短期激励与引导。当前，天长市不断推进医疗卫生服务价格、城乡基本医疗保险的医保支付价改革。一是不断挤压药品耗材水分。利用取消药品加成、医药耗材招标采购等措施，为医疗卫生服务价格调整腾挪空间。二是逐步理顺不同级别、不同类型医疗卫生机构和服务项目间的比价关系。适当合理提高县级公立医院、乡镇卫生院等的医疗卫生服务价格，合理降低检查检验、药品耗材等的价格水平；在城乡居民基本医保范围内，实施总额预付，同步对部分病种实行临床路径管理下的按病种付费，对于一些病种实行“浮动定额”支付（即同病种在同一级别医疗卫生机构就诊的医保支付价为定额且相等，在下级医疗卫生机构的医保支付价则低于上级医疗卫生机构），若干病种实现日间手术按病种付费、中医药适宜技术和优势病种的按病种付费等。但由于所调整的病种数量和范围仍然相对有限，与建立以价值为核心的医疗卫生服务价格体系、医保支付价格体系等目标之间仍存在一定差距。
以单次医疗卫生服务行为为例，设单体机构从医保资金中可获得的单次服务收益为P收益i0，P收益i=P医保支付i0-C服务成本i0，为保证P收益i>0，需要减少医保支付价格低于成本的医疗卫生服务的数量，增加医保支付价格高于成本的医疗卫生服务的数量，以提高利润率。在这种情境下，可能会出现推诿重病患者、选择病情较轻患者等“撇奶油”的行为，也可能出现医疗卫生机构会更愿意吸引自付比例高、医疗卫生服务价格高的患者，如更愿意接受城镇职工医保患者和自费患者等。
（4）薪酬分配机制改革相对滞后，总额预付制为主的医保支付方式改革对医务人员尚未发挥有效激励作用。
医保支付方式、院长年薪制对于医务人员行为具有间接激励作用，需要通过薪酬分配机制将这种间接激励作用传导给医务人员，建立由医保支付方式、院长年薪制、薪酬分配机制所组成的完整激励链条，使得个人利益与组织利益相一致，进而激励与引导个体行为与组织行为向公共目标迈进。在理想情境下，总额预付制、院长年薪制能够引导组织行为与公共目标相一致；组织内部建立与组织目标相一致的薪酬分配机制，使得组织目标与医务人员，特别是医生的个人目标相一致，发挥薪酬分配机制对于医务人员行为的直接激励作用，促使医务人员自下而上、主动形成以健康为导向、相互协作的健康服务秩序。
在具体实践中，以公益性为导向的院长年薪制在一定程度上转变了院长的行为动机，激励与引导院长利用行政力，调整内部薪酬分配机制，推动医疗卫生机构的整体行为趋向组织目标。天长市人民医院、中医医院院长实行院长年薪考核制，建立以医改目标等为导向的考核指标，考核结果与年薪挂钩，年薪由政府财政支付。同步调整医务人员薪酬分配方式，具体包括：允许乡镇卫生院医疗卫生服务收入扣除运行成本后的结余主要用于人员奖励，财政每年给予基层高级职称人员一定工作补贴；对下派人员在薪酬分配、职称晋升、岗位竞聘等方面予以优先考虑。
但由于总额预付制“结余留用、超支不补”在理论上的利益逻辑与实际利益逻辑之间存在差距，因此医疗卫生机构，特别是牵头医院仍具有通过争夺患者、推诿医保患者、提高患者自付比例等组织行为，获取更大的收益的动力。同时，薪酬制度改革的相对滞后，改革整体性和协同性上存在割裂，岗位绩效仍与个人及其所在科室的创收额度存在正相关，导致医生提供合理诊疗与节约成本的动力相对不足，这也解释了在药品零加成、破除以药养医后，还面临以耗材养医、以器械养医以及以检查检验养医等问题的原因（见表2）。
五、激励约束机制的构建策略：调和个人利益与集体利益的冲突
（一）构建参与主体多元化、结构网络化的治理机制是完善利益协调机制的基础
将医疗卫生机构、医生、参保者、医保部门等不同利益相关者均视为有限理性的利益相关主体，赋予医保资金使用规则制定、执行与监督等权利。在网络化的权利结构中，通过循环往复地沟通交流，形成使得各方满意的利益协调机制，提前将执行中的冲突与矛盾调解与消除，减少政策执行阻力。当前，总额预付资金使用规则的制定与决策主体相对单一，与主体多元化、结构网络化的要求仍存在一定差距。
一是考虑吸纳县域内的医保部门、医疗卫生机构、医务人员等多元利益相关主体参与决策与制定、监督等环节。在总额预付资金使用规则的制定、决策和监督等方面，向县域内的医保部门、医疗卫生机构管理者、医务人员赋权，特别是重视医保资金实际使用者与决策者，即医生、护士等医疗卫生服务直接提供者的意见与建议。
二是明确不同利益主体的职责与权责利关系。积极转变政府职能，落实卫生行业监管、投入、保障等职责；政府建立责任清单制，将自主经营管理权下放给医疗卫生机构，通过基本医疗保险服务购买等形式，形成一定的内部市场，医疗卫生机构依据自身功能定位，提供适宜的医疗卫生服务，将村医、社区医生等初级卫生保健服务提供者作为县域居民的健康与费用守门人，充分发挥其作用；社区组织作为“黏合剂”和“缓冲层”，可以提供一定的健康管理、社区护理等服务；家庭可以参与供给一些非正式的照顾服务等，居民需要履行“健康第一负责人”的职责，强化自我健康管理，居民及其家人都具有平等参与临床决策与规则制定的权利。
三是建立协调与制衡机制。在以医保为代表的政府部门、不同层级与类型的医疗卫生机构管理者、医生、居民等不同利益相关主体之间，设置线上平台（微信、电话等）与线下途径（如理事会等）相结合的模式，形成不同主体间常态化的沟通协调机制，保障不同利益相关者形成一定的制衡关系，防止单一利益主体过强。
（二）以价值为核心，进一步深化医疗卫生服务价格、医保支付标准、薪酬分配机制等利益协调机制改革
总体而言，总额预付制是一种辅助性支付手段，单靠总额预付制无法引导不同利益相关者形成以健康为中心的服务秩序。应切实深化三医联动改革，以价值为核心，建立有效反映医务人员劳动价值的医疗卫生服务价格体系、医保支付标准、薪酬分配机制等，切实促进医保医疗医药协同发展与治理。
一是促进医疗医保医药协同发展与治理，逐步形成基于成本、体现劳动价值的医疗卫生服务价格体系。通过挤压药品、耗材等领域不合理费用，促进医疗卫生机构精细化管理，合理降低运营成本等措施，为医疗卫生服务价格调整腾挪空间；积极稳步推进医疗卫生服务价格动态调整，逐步提高技术含量较高的医疗卫生服务收入占比，保证医疗卫生服务价格能够覆盖医疗卫生服务提供方成本，逐渐形成基于成本、体现劳动价值的医疗卫生服务价格体系。
二是基于良性沟通与协调机制，建立医保支付价格形成机制。在相对合理的医疗卫生服务价格体系基础上，通过医保、医疗卫生机构、医生、患者等利益相关者的协商、谈判，形成各方满意且较为合理的医保支付价，引导不同层级、不同类型医疗卫生机构的协作行为，减少不合理的竞争行为。
三是重视发挥薪酬对医务人员的直接激励作用。在医疗卫生机构内部，建立基于劳动价值的薪酬分配机制，适当提升儿科、精神科、麻醉科等紧缺科室人员的收入水平，将医保支付方式改革对医疗卫生机构行为的间接激励作用，转化为对于医务人员个体行为的直接激励作用，建立完整的激励链条。同时，天长市县域医共体内部执行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成，其中绩效工资占比较高，更应重视绩效工资评价与核算标准的相应
调整。
（三）基于公开、平等的谈判与协商机制，建立更加科学的总额预付制与风险分担机制
增加医保结余的确定性和可能性，让医保结余真正能够对医疗卫生服务提供方形成长期的良性激励。一是以协商为基础，基于合理的医保支付价形成机制，确定预付总额。医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、县域医共体及其他医药相关机构，通过谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金总额预算，合理分配住院及门诊预算额度，不能仅根据上年结余情况，盲目减少预算总额，不合理压缩医疗卫生服务提供方的收益空间。
此外，对于客观因素导致基金支出发生重大变动，预付总额应给予合理调整；在政策探索阶段，特别是医疗卫生服务价格体系尚未完全理顺的情况下，应强化不同行为主体对于预付总额水平、使用规则等的讨论，制定更加符合实际的预付总额，细化“结余留用、超支分担”的风险共担机制，对于结余或超支部分，应进行合理性分析，厘清责任，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。
（四）建立信息披露机制与“村医”守门人制度有利于解决信息不对称问题，提高实现有效治理的可能性
一是降低信息不对称程度需要依靠制度保障，应建立更加公开透明的信息披露机制。信息披露机制是解决信息不对称治理问题的常用方式，有效的信息披露可以降低信息不对称程度，披露幅度越大、信息含量越高，越能降低信息不对称程度。围绕健康需求，利用信息技术手段，推进互联互通的卫生信息系统建设，推动信息技术与基本医保基金使用与管理、医疗卫生服务等的深度融合。例如，利用人工智能等信息技术提升医保治理效能；推进智慧医疗与家庭医生签约服务等政策落地，以信息技术为村医等基层医疗卫生服务提供者赋能，提高其服务能力与水平。
二是为县域居民，特别是农村居民，建立以乡村医生、社区医生为主体的健康与费用守门人的制度。县域具有熟人社会的特征，乡村医生与农村居民、社区医生与城镇居民之间均存在一定的天然信任关系。因此相较于城市，县域的乡村医生、社区医生，在建立长期、稳定的医患关系方面，即实现人际连续性方面，具有先天的社会资本优势，有利于发挥健康与费用双重守门人的作用，为县域居民定期提供健康管理、诊疗、转诊等覆盖全生命周期、综合、连续的健康服务，有利于降低患者与医疗卫生服务提供者之间的信息不对称程度。同时，医保部门、其他医疗卫生服务提供者等可对社区医生、村医的诊疗行为进行监督，或许可以尝试探讨在信息化技术支持下，实施“村医”医保医师制的可行性。
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